Дневник производственной практики.УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ

I этап. Сбор информации

1.1. Субъективное обследование
1. Причина обращения: больная предъявляет жалобы на боли в животе.
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники ____________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента:
в настоящий момент: тянущие боли в низу живота, гноевидные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 38,0ºС
4. История болезни:
когда и как появились первые признаки болезни: отмечает боли после переохлаждения на протяжении 3 дней.
как протекало (последовательность проявления симптомов): в первый день боли внизу живота, далее присоединилось повышение температуры, выделения.
проводимые исследования: нет
лечение, его эффективность: парацетамол, ибупрофен без эффекта.
5. История жизни:
условия труда: учащийся
профвредности
перенесенные заболевания: ветрянка в 11 лет.
операции, травмы: нет
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, продолжительность цикла 28 дней, безболезненны, продолжительностью 5-6 дней.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Гемотрансфузии, туберкулез отрицает.
Аллергоанамнез:
непереносимость пищи:нет
непереносимость лекарств: нет
непереносимость бытовой химии: нет
особенности питания что предпочитает: без особенностей.
Привычные интоксикации:
курение:_нет
алкоголь:_нет
наркотики:_нет
Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям.

1.2. Объективное обследование
(нужное подчеркнуть)
1.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост: 166
4.Вес: 57
5.Температура: 38,0
6. Состояние кожи и слизистых: бледно-розовые, влажные, тургор сохранен
дефекты (пролежни) - да, нет
отеки - да, нет